À l'attention de  : SASu DM - 4 Parc de la rocade 62114 Sains en gohelle - Tél 0972308448 - ou par mail 

Je/nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/ ci-dessous :

rétractation impossible pour les produits suivants : 
bien confectionné spécialement pour le consommateur (du sur-mesure par exemple)
produit périssable

Commandé le (*)/reçu le (*) :

Nom du (des) consommateur(s) :

Adresse du (des) consommateur(s) :

Signature du (des) consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :

Date :

(*) Rayez la mention inutile.

Adressez ce courrier en lettre recommandée avec accusé de réception.